Формы оказания медицинской помощи

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами ОМС, разрабатываемыми на уровне Российской Федерации в целом и в субъектах Российской Федерации.

Виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структура тарифа на оплату медицинской помощи и способы оплаты медицинской помощи застрахованным лицам по ОМС устанавливаются базовой программой ОМС, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2022 года № 2497 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов».

В настоящее время существует несколько форм оказания медицинской помощи:

• экстренная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. Время проезда до пациента бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова. В территориальных программах государственных гарантий время доезда бригад скорой медицинской помощи может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов;
• неотложная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента. Срок ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должен превышать 2 часа с момента обращения пациента в медицинскую организацию;
• плановая — медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Сроки ожидания оказания медицинской помощи в плановой форме:

• прием врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми — не более 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию;
• проведение консультаций врачей-специалистов — не более 14 рабочих дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию. Срок проведения консультаций врачей-специалистов в случае подозрения на онкологическое заболевание не должен превышать 3 рабочих дней;
• проведение диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи — не более 14 рабочих дней со дня назначения. Срок проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологические заболевания не должен превышать 7 рабочих дней со дня назначения исследований;
• проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи — не более 30 рабочих дней, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — не более 14 рабочих дней со дня назначения;
• специализированная (за исключением высокотехнологичной) медицинская помощь — не более 30 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — не более 14 рабочих дней с момента установления диагноза заболевания.

Гражданам, проживающим на отдаленных территориях и в сельской местности, первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается выездными медицинскими бригадами по графику, устанавливаемому руководителем близлежащей медицинской организации, к которой прикреплены жители отдаленного (сельского) населенного пункта.

Госпитализация пациента в стационар обеспечивается в оптимальный срок лечащим врачом поликлиники либо врачом скорой медицинской помощи при наличии показаний для госпитализации.

Общие показания для госпитализации:

• наличие экстренных и неотложных состояний;
• наличие плановых состояний.

При госпитализации в экстренной форме право выбора стационара в системе ОМС действует только если речь не идет об угрозе жизни пациента. В противном случае пациента обязаны доставить как можно скорее в ближайший стационар, оказывающий помощь необходимого профиля. Во всех остальных случаях пациент вправе задать вопрос о том, куда его планируют госпитализировать. Врач скорой помощи вправе отказать в удовлетворении требования пациента о госпитализации в конкретный стационар, расположенный в другой (отдаленной) части города, если поблизости есть несколько больниц, имеющих отделения необходимого профиля.

Показания к госпитализации в плановой форме:

• состояния, требующие активного лечения и круглосуточного медицинского наблюдения;
• состояния, требующие проведения высокотехнологичных методов лечения;
• проведение специальных видов обследования.

При госпитализации в стационар больной должен быть осмотрен врачом в стационарном отделении скорой медицинской помощи в течение 30 минут с момента обращения, при наличии показаний — госпитализирован в течение 2 часов с момента обращения в отделение.

Максимальный срок ожидания плановой госпитализации для оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях — не более 30 дней с момента выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию.

Срок ожидания высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях — 159 дней.

Максимальный срок госпитализации для пациентов с онкологическими заболеваниями с момента гистологической верификации опухоли или с момента постановки предварительного диагноза составляет 7 дней.

При плановой госпитализации выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. Если в реализации территориальной программы ОМС принимают участие несколько медицинских организаций соответствующего профиля, то лечащий врач обязан проинформировать пациента о том, в каких именно стационарах, работающих в системе ОМС, оказывается нужная медицинская помощь, и дать направление в тот стационар, который выбрал пациент.

Вне зависимости от территориального нахождения гражданин имеет право обратиться за медицинскими услугами наблюдения и родовспоможения в любую медицинскую организацию при условии, что она входит в список участвующих в национальном проекте «Здравоохранение».

В случае нарушения срока госпитализации для пациента должны обеспечить получение необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, работающих в системе ОМС.

Базовая программа ОМС устанавливает требования по отношению к территориальным программам ОМС.

Территориальная программа ОМС включает в себя перечень страховых случаев, условия и виды оказания медицинской помощи по отношению к конкретному субъекту Российской Федерации с учетом структуры населения, специфики структуры заболеваемости в регионе и составляется с учетом нормативов объемов оказания медицинской помощи и нормативов финансирования в расчете на одно застрахованное лицо.

С одной стороны, территориальная программа может содержать дополнительные гарантии по медицинскому обслуживанию сверх тех гарантий, которые предлагает базовая программа ОМС, с другой стороны — бюджет программы не может превышать объемов финансирования, выделенных в бюджете субъекта Российской Федерации на ее реализацию.

Закон Российской Федерации предусматривает льготы в отношении отдельных категорий граждан, которым по рецепту врача лекарства предоставляются бесплатно.

К такой перечень включены следующие группы:

• дети до 3 лет (в многодетных семьях — до 6 лет);
•  участники и инвалиды Великой Отечественной войны;
• жители и защитники блокадного Ленинграда;
• бывшие несовершеннолетние узники концлагерей;
• инвалиды I группы, неработающие инвалиды II группы, дети-инвалиды в возрасте до 18 лет;
• граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы;
• малочисленные народы Севера, проживающие в сельской местности в районах Крайнего Севера и на приравненных к ним территориях;
• ветераны и инвалиды боевых действий на территории других государств;
• родители и жены военнослужащих, погибших вследствие ранения, контузии или увечья, полученных при защите страны или при исполнении иных обязанностей военной службы, либо вследствие заболевания, связанного с пребыванием на фронте.

(Петухова И.С. Социальное страхование: УМП для обучающихся по направлению подготовки «Социальная работа», Петрозав. гос. ун-т)